Asuhan keperawatan kebutuhan
dasar manusia
pada klien Ny.N dengan
masalah gangguan
trauma kapitis diruang
perawatan 1
RS.Arifin Nu'mang Rappang
Sidrap
 |
|||||
 |
|
||||
Disusun oleh:
Giffar andika M
1100401
XII.perawat 2
Sekolah menengahkejuruan
(SMK)
Harapan bangsa sidrap
Tahun pelajaran
2013/2014
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan
keperawatan pada ny.n dengan masalh gangguan trauma kapitiis telah disetujui
dan disahkan oleh:
Rappang , desember 2013
Mengetahu:
CI lahan CI
institusi
 |
|
TINJAU TEORI
TRAUMA KAPITIS
A.
DEFENISI
Trauma merupakan
penyebab utama kematian pada populasi dibawah umur 45 tahun dan merupakan
penyebab kematian no. 4 pada seluruh populasi. Lebih dari 50% kematian
disebabkan oleh cidera kepala. Kecelakaan kendaraan bermotor menrupakan
penyebab cedera kepala pada lebih dari 2 juta orang setiap tahunnya
B.
TIPE TIPE TRAUMA
1.
Trauma Kepala Terbuka: Faktur linear daerah temporal
menyebabkan pendarahan epidural, Faktur Fosa anterior dan hidung dan hematom
faktur lonsitudinal. Menyebabkan kerusakan meatus auditorius internal dan
eustachius.
2.
Trauma Kepala Tertutup
a.
Comosio Cerebri, yaitu trauma Kapitis ringan, pingsan+10
menit, pusing dapat menyebabkan kerusakan struktur otak.
b.
Contusio / memar, yaitu pendarahan kecil di jaringan otak akibat
pecahnya pembuluh darah kapiler dapat menyebabkan edema otak dan peningkatan
TIK.
c.
Pendarahan Intrakranial, dapat menyebabkan penurunan
kesadaran, Hematoma yang berkembang dalam kubah tengkorak akibat dari cedera
otak. Hematoma disebut sebagai epidural, Subdural, atau Intra serebral
tergantung pada lokasinya.
C.
TINGKAT KESADRAN
1.
Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya
2.
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila
dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi
jawaban verbal.
5.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadap nyeri.
6.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)
D.
MENGUKUR TINKAT KESADARAN
1.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh
pasien membuka mata).
(2) : dengan
rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
2.
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baiK
(4) : bingung, berbicara mengacau (
sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak
jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya
“aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
3.
Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau
& menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik
extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau
keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu
atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi
saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Jika dihubungkan dengan kasus trauma
kapitis maka didapatkan hasil :
·
GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)
·
GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)
·
GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)
TINJAU
TEORI
NYERI
A.
DEFENISI
Nyeri adalah
perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang
mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut.
(Long.1996)
Secara umum nyeri
dapat didfinisikan sebgai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat.
(Priharjo 1997)
Menurut
internasiaonal Associaton for study of pain (IASP), nyeri adalah sensorik
subyetik dan emosional yang tidak menyenagkan yang didapat terkait dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan.
B.
FISIOLOGI NYERI
Respon nyeri
adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh
yang berfungsi untuk menerima atau berpaeran sebagai reseptor nyeri adalah
ujung syaraf bebas dalam kulit yg berespon hanya terdapat stimulus kuat, yang
secara potensial merusak. Proses fisiologi disebut nosisepsi yang dibagi ats 4
fase
a.
trasduksi: stimulus atau rangsangan, memicu pelepasan
mediator biokimia
b.
trasmisi: nyeri merambat dari serabut syaraf perifer kemedula
spinalis,kemudian menuju batang otak, dan thalamus dan diteruskan ke korteks
sensorik
c.
persepsi: indifidual mulai menyadari adanya nyeri tampaknya
persepsi nyeri tersebut terjadi distruktur korteks sehingga mamungkin kan
perilaku koknitif untuk mengurangi komponen, sensorik dan afektif nyeri
d.
medulasi: neuron dibtang otak mengrim kan sinyal sinyal ke
medula spinalis
C.
BENTUK DAN JENIS NYERI
v Melihat dari jenisnya nyeri
itu terdiri atas 3 macam
1.
Nyeri perifer
a.
Nyeri super fisial yakni rasa nyeri yang muncul akibat adanya
rangsangan nyeri pada kulit dan mukosa
b.
Nyeri viseral yakni rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi
pada reseptor nyeri dirongga abdomen,kranium, dan thoraks.
c.
Nyeri yg dirasakan pada daerah yang jauh dari jaringan
penyebab nyeri
2.
Nyeri sentral merupakan nyeri yang muncul akan stimulasi pada
medula spinalis, batang otak atau thalamus
3.
Nyeri psikogenetik merupakan nyeri yang tidak diketahui
penyebab fisiknya dengan kata lain, nyeri ini timbul akibat pikiran
sipenderita, sering kali nyeri ini muncul karna faktor psikologis bukan
fisiologis.
v Dilihat dari faktornya nyeri
terbagi atas 2
1.
Nyeri akut
2.
Nyeri kronik
D.
INTENSITAS NYERI
1.
Skala intensitas nyeri deskriktif
0:tidak nyeri
1-3:nyeri ringan
4-6:nyeri sedang
7-9:nyeri berat terkontrol
10:nyeri berat tidak terkontrol
2.
Skala identitas nyeri Numerik
0:tidak nyeri
1-9:nyeri sedang
10:nyeri hebar
3.
Skala analog visual
0:tidak nyeri
10:nyeri sangat hebat
4.
Skala nyeri
0:tidak nyeri
1-3:nyeri ringan
4-6:nyeri sedang
7-9:nyeri berat terkontrol
10: nyeri sangat berat tidak
terkontrol
Ket:
0:tidak nyeri
1-3:klien dapat berkomunikasi dengan
baik
Asuhan keperawatan kebutuhan
dasar manusia
pada klien Ny.N dengan
masalah gangguan
trauma kapitis diruang
perawatan 1
RS.Arifin Nu'mang Rappang
sidrap
Tgl.mrs: 04 Nov 2013
Tgl.pengkajian: 04 Nov 2013
Ruang perawatan: Perawatan 1
Diagnosa medis: trauma
kapitis
A.
BIODATA
1.
Identitas pasien
· Nama: Ny.N
· Umur: 45 thun
· JK: perempuan
· Agama: Islam
· Pendidikan: SMA
· Pekerjaaan: URT
· Alamat: Kanie
2.
Identitas penanggung jawab
· Nama: Tn.A
· Umur : 45 thn
· JK: Laki laki
· Agama: islam
· Pendidikan: SMA
· Pekerja: wiraswasta
· Alamat: Kanie
· Hub.dengan klien: Suami klien
B.
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada pada
bagian kepala belakang kiri
C.
RIWAYAT KELUHAN UTAMA
1.
Riwayat kesehatan sekarang
· provocative: Pasien
mengatakan nyeri setelah beberapa saat setelah terjadi kecelakaan
· Quality: klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
· Region: bagian kepala kiri
belakang
· Severity: Nyeri sedang skala
6
· Timing: intermited
2.
Riwayat kesehatan dahulu
· Riwayat penyakit yang pernah
dialami
ü saat kecil/anak-anak: klien
mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius
ü riwayat perawatan: klien
mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya
ü riwayat pengobatan: klien
mengatakan biasa konsul dan berobat kepuskesmas
· Riwayat alergi: klien
mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan atau obat obatan
· Riwayat Imunisasi: klien lupa
pada riwayat imunaisasinya
3.
Riwayat kesehatan keluarga
· Genogram
 |
 |
G1 
 |
||||||||||||
|
||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||
 |
||||||||||||
 |
||||||||||||
Ket: =
laki laki
= perempuan
= pasien
= tinggal
serumah
= umur tidak
diketahui
·
GI: meninggal karna faktor usia
·
GII: meninggal karana faktor usia
·
GIII: pasian adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara dan baru saja
mengalmi benturan pada kepala
·
GIV: pasien mempunyai 3 anak
D.
KEADAAN UMUM
·
Kesadaran pasien : apatis
·
GCS:
ü Respon membuka mata : 3
ü Respon verbal :
4
ü Respon motorik : 5
+
GCS :12
Cidera kepala ringan
·
Tanda tanda vital
ü TD: 110/70 mmHg
ü S: 37
ü N: 62
ü P: 16
E.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Kulit
I: warna kulit kuning langsat dan
tampak adanya edema pada daerah pundak kiri
P: tekstur kulit agak lembut dan
lembab, turgor kulit baik
2.
Kepala
I: warna rambut hitam panjang bentuk
kepala normal
P: teraba adanya nyeri tekan
3.
Wajah
I: wajah pasien tampak meringis
P: tidak terapa adanya benjolan
4.
Leher
I: tidak adanya pembesaran kelenjar
P: tidak teraba adanya nyeri tekan
atau benjolan
5.
Ektremitas atas dan bawah
I: terdapat infus terpasang pada
bagian tangan kanan RL 28 tpm
P: terdapat nyeri tekan pada bahu
sebelah kiri
F.
TERAPI MEDIK /PENGOBATAN
·
Invus RL 28 tpm
·
Injeksi pirasetam 1 gr/12/iv
·
Injeksi antrain 1 amp/8/iv
·
Injeksi ranitidin 1 amp/8/iv
G.
POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
1.
Pola persepsi dan haraan kesehantan
|
Kebiasaan
|
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
Mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Ganti pakaian
|
2X Sehari
2X Sehari
2X Seminggu
2X Sehari
|
1X sehari
Tidak pernah
Tidak pernah
1X sehari
|
2.
Pola nurtisi dan metabolik
|
kebiasaan
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Nafsu makan
Frekuensi
Pantangan
Porsi makan
|
Baik
3Xsehari
Tidak ada
1 piring
|
Kurang
3X sehari
Tidak ada
Tidak habis
|
3.
Pola eliminasi BAB dan BAK
a.
BAB
|
kebiasaan
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Frekuensi
Konsentrasi
Tempat
|
1x sehari
Lunak
Wc rumah
|
Tidak pernah
-
-
|
b.
BAK
|
kebiasaan
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Frekuensi
Konsistensi
Tempat
|
5-6 sehari
Kuning jerni
Wc rumah
|
1-2 sehari
Kuning jerni
Wc rs
|
4.
Pola aktifitas dan olahraga
|
Kebiasaan
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Olahraga
aktifitas
relaksasi
|
Tidak prnah
Tidak pernah dibantu
pernah
|
Tidak pernah
Dibantu keluarga
Tidak penah
|
5.
Pola kognitif dan sensorik
a.
Riwayat psikososial
·
Pola konsep diri
Klien sangat
mengharap kan agar dia bisa segera sembuh
·
Pola kognitif
Kilien dapat
berinteraksi dengan perawat,dokter dan tim kesehatan lainnya
·
Pola koping
Klien
mengharapkan bantuan, doa , dan dukungan dari keluarganya
·
Pola interaksi
Klien mengataka
bahwa hubungan klien dengan kelurga dan masyarakat sangat baik
b.
Riwayat spritual
·
Sebelum sakit: klien mengatakan rajin melakukan ibadah
·
Saat sakit: klien mengatan ibadahnya berkurang
6.
Pola mekanisme penyesuaian terhadap stres
Klien mengatakan sering memikirkan
penyakitnya
KLASIFIKASI DATA
v Data subyektif
Klien mengatakan
nyeri pada bagian kepala kiri bagian belakang sampe leher,nyeri seprti
tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 (sedang) dan menetap.
v Data obyektif
·
Pasien tampak meringis
·
Nyeri tekan pada kepala sebelah kiri bagian belakang
·
Klien tampak leamah
·
Terpsang infus RL 28 tpm
·
TTV
Td : 110/70 mmHg
N : 62 x/i
P: 16x/i
S : 37 ° c
ANALISA DATA
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1.
|
Ds :
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala kiri
Belakang nyeri seperti tertusuk tusuk dengan skala
nyeri 6 (sedang) dan nyeri menetap
Do:
-pasien tampak meringis
-nyeri tekan pada bagian kepala kiri belakang
-klien tampak lemah
-terpasang infus
-TTV
ü TD: 110/70 mmHg
ü N: 62x/i
ü P : 16x/i
ü S : 37x/i
|
 Kecelakaan lalulintas Terjadi benturan pada kepalaGangguan fungsi neurologic Hematom
Nyeri
|
nyeri
|
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
|
NO.
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
|
1 .
|
Nyeri berhubunan dengan adanya hematom pada jaringan
kulit kepala ditandai dengan
DS:
·
Kilen mengatakan nyeri pada bagian kepala bagian kiri
belakang, nyeri seperti tertusuk tusuk dengan skala nyeri 6 (sedang) dan rasa
nyeri menetap
DO:
·
Pasien tampak meringis
·
Nyeri tekan pada bagian kepala Bagian kiri belakang
·
Klien tampak lemah
·
TTV:
ü TD: 110/70 mmHg
ü N: 62x/i
ü P : 16x/i
ü S : 37x/i
|
ü Klien mengatakan nyeri
berkurang atau hialng
ü Pasien tampak rileks
ü Klien tampak bugar
ü Ttv dalam batas normal
|
1.
Kaji tingkat nyeri
2.
Pemberian kompres dingin
3.
Pertahankan istirahat tidur dengan posisi sims
4.
Kolaborsi pemberian obata analgetik
|
1.
Sebagai informasi untuk mengetahui skala nyeri
2.
Kompres dapat memebri kenyamanan dan mengurani rasa nyeri
3.
Kebutuhan istirahat tidur dapat membantu memberikan
kenyamanan pada pasien
4.
Obat analgetik dapat mengurangi dan menghilang kan rasa
nyeri
|
|
IMPLEMENTASI
|
NO
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
|
1
|
Nyeri berhubunan dengan adanya hematom pada jaringan
kulit kepala ditandai dengan
DS:
·
Kilen mengatakan nyeri pada bagian kepala bagian kiri
belakang, nyeri seperti tertusuk tusuk dengan skala nyeri 6 (sedang) dan rasa
nyeri menetap
DO:
·
Pasien tampak meringis
·
Nyeri tekan pada bagian kepala Bagian kiri belakang
·
Klien tampak lemah
·
TTV:
ü TD: 110/70 mmHg
ü N: 62x/i
ü P : 16x/i
ü S : 37x/i
|
Senin 4 nov 2013 jam 08.00
1.
Mengkaji tingkat nyeri
·
Hasil: nyeri pada bagian kepala kiri Belakang nyeri seperti
tertusuk tusuk dengan skala nyeri 5 (sedang)
2.
Pemberian kompres dingin
·
Rasa nyeri agak sedikit berkurang
3.
Pertahankan istirahat tidur dengan posisi sims
·
Klien ckup istirahat
4.
Kolaborsi pemberian obat analgetik
·
Nyeri berkurang
|
EVALUASI
|
No
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Nyeri berhubunan dengan adanya hematom pada jaringan
kulit kepala ditandai dengan
DS:
·
Kilen mengatakan nyeri pada bagian kepala bagian kiri
belakang, nyeri seperti tertusuk tusuk dengan skala nyeri 6 (sedang) dan rasa
nyeri menetap
DO:
·
Pasien tampak meringis
·
Nyeri tekan pada bagian kepala Bagian kiri belakang
·
Klien tampak lemah
·
TTV:
ü TD: 110/70 mmHg
ü N: 62x/i
ü P : 16x/i
ü S : 37x/i
|
Senin 4 nov 2013 jam 13.00
· S: klien mengatakan nyeri pada kepala masih terasa
· O: -pasien nampak masih
meringis
-masih adanya nyeri tekan
· A: masalah belum teratasi
· P: lanjutkan intervensi
ü Mengkaji tingkat nyeri
ü Pemberian kompres
ü Kolaborasi pemberian obat
analgetik
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar